健康診断を御希望の方は

下記申込書に御記入のうえ、

ファックス、メール等にて送付ください。

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健康診断申込書

申込先：

一般内科医院

Dr.Yukiyo Becker

Tel.: 089-46137613

Fax : 089-46137614

E-Mail: yukiyobecker@yahoo.co.jp

HP.: http://www.dr-becker-shibagaki.de

健康診断希望者：

１）氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２）ローマ字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３）勤務先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４）生年月日：　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　

５）自宅住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６）電話番号：自宅　　　　　　　　　　　　勤務先：　　　　　　　　　　　　　

　　　　：携帯番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

７）健康診断日    決定している場合：　　　 年　　　　月　　　　日

            *　第一希望日：　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　
          　*　第二希望日：　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　

８）希望検査内容：大人 / A □、B □、 C □、

               子供《14歳まで》/ C1□,C2□,C3□, U検査　Ｕ６－Ｊ２

              O 胃カメラ　□、大腸カメラ　□

　　　　　　　婦人科検査：　基本癌検診　□

　　　　　　　　　　　　　　基本癌検診+３Ｄ胸のエコー

*　健康診断日は原則として、月曜日、火曜日、木曜日、金曜日の午前中です。
　　胃カメラを希望される場合は、別日となります。両検査日の前日は21時以降は
　　水分以外はおとりになれません。胃カメラ当日は2時間前よりお水も不可となります。